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財団法人日本医療機能評価機構認定施設

 

最終更新日:令和元年7月30日

病院の取り組み

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感染管理室

当院では、2001年に医師・薬剤師・臨床検査技師・看護師で構成する感染制御チームICT(Infection Control Team)を発足。2004年には、看護師のみで構成する看護科リンクナースを立ち上げ、ICTと連携し活動。

2010年にはチームを再編成し、他職種で構成し現場のリーダーとして役割を担うICS(Infection Control Staff)とICTで感染対策活動の範囲と量の拡大、質向上にむけ日々努力している。

2012年には、久慈地域・二戸地域の医療関連施設との連携を図り、さらに地域の感染対策のレベルアップをめざし、北いわて医療関連感染ネットワーク(NICON)を立ち上げ活動を行っています。

私たちは、医療関連感染から患者さんを守ること、さらに医療従事者自身の安全を守るため、日々活動しています。

 

感染管理室は、久慈病院に来院する患者さん・ご家族や職員だけでなく、久慈地域に出入りする全ての方々に対して感染予防・感染拡大防止のための施策を行っております。

また、病院内だけでなく久慈地域の医療関連施設や久慈保健所などと、ネットワークを構築し、地域全体で感染予防のための活動を行っています。

北いわて医療関連感染制御ネットワーク

 NICON(North region of Infection Control Network)

岩手県県北地域の医療関連感染制御のための情報共有、啓発活動、助言体制構築を目的とし、当院感染管理室が事務局となり、久慈地域・二戸地域の医療関連施設における、感染防止対策のレベルアップを目的に活動を行っています。

活動内容

 ・耐菌性・薬剤感受性情報の共有
 ・アウトブレイクに対する支援
 ・感染制御マニュアル
 ・手順書作成の支援
 ・講習会の企画
 ・ラウンド

研修会開催状況

 
 
 

ICT・ICS(感染制御チーム)紹介

久慈病院の感染対策を推進する実働部隊となる感染制御チームを、2010年に再構成を行い、病院職員全員が参加し感染対策を実施できるよう、取り組んでいます。

 ICT(Infection Control Team)

  • 病院内の職種及び部門間の連携を強め、組織横断的な活動を行う。
  • 病院内だけでなく、地域や他の医療関連施設からの相談への対応も担う。

 ICS(Infection Control Staff)

  • ICTと連携し、院内の職種及び部門間の連携を強め、各部署における感染対策の推進を活性化するために活動する
  • 重点的に取り組みを行うため、班別活動(手指衛生推進班、針刺し防止班、ラウンド推進班、マニュアル改定・推進班(2017年で一時終了)抗菌薬適正使用推進班(2018年より追加))を実施している。
  • 年1回、ICSが自部署の感染対策上の課題に取り組み実践した感染対策活動について、発表会を実施(2014年から)。

活動内容紹介

 1. ICT・ICS環境ラウンド(1回/週:木曜日)

 週1回、多職種で全部署のラウンドを行っています。主に環境確認ですが、手指衛生実施状況確認や、安全機構付き鋭利物の作動確認など、感染防止技術の習得状況も確認しています。
 1) 手指衛生環境、擦式アルコール使用状況確認
 2) 注射調整台の管理
 3) 薬品保冷庫の管理
 4) 感染性廃棄物の分別の有無
 5) リネンの管理
 6) 包交車・滅菌物の管理
 7) 汚物処理室の管理 

2. 抗菌薬適正使用支援チームミーティング

 週1回、ASチームメンバーにて、当院の届け出制抗菌薬(広域抗菌薬)使用状況についてミーティングを開催し、必要に応じて主治医とカンファランスを行っています。
 1)  ミーティング対象者
 (1) 血液培養陽性患者
 (2) 届け出制抗菌薬長期使用者
 (3) 抗MRSA薬使用者
 2)  届け出抗菌薬
 (1) カルバペネム系
 (2) キノロン系
 (3) 第3第4世代セフェム系
 (4) 抗MRSA薬

3. ICT・ICS合同会議(1回/月)

月1回、ICT・ICS合同にて会議を行っています。各班の活動進行状況や、ラウンド結果のフィードバックなど行い、問題点の抽出を行い改善策や周知の方法について討議しています。

 

4. サーベイランス

 1)  久慈病院で実施しているサーベイランス
 (1)細菌検査(分離菌・抗菌薬感受性)
 (2)JANISサーベイランス検査部門・全入院患者部門参加
 (3)抗菌薬使用量
 (4)手術部位感染(SSI)ANISサーベイランス参加
 (5)中心静脈カテーテル関連感染(CLA-BSI)

5. 職員の教育

職員の感染対策に関する知識向上を目的に、全職員を対象として感染研修会を実施しています。研修会へ参加できなかった職員に対しては、ビデオ研修を行い、全職員が参加するような取り組みを行っています。

 

 

6. マニュアルの策定

 院内感染防止対策マニュアルは2018年3月に全面修正し第5版へ改定しました。地域や実情に合わせ、その都度見直しを行い、必要に応じて改訂作業を行っております。

7. ICTニュースの発行

 新しい情報や、その時に話題になっている事柄や、全職員へ周知すべき内容など取り入れ、随時ICTニュースを発行しています。

8.  地域活動支援

 近隣の施設や特別介護老人施設・保健所と連携を取りながら地域の感染対策向上を図るため、研修会の実施やラウンド、コンサルテーションを随時受けています。

 1)  感染防止対策加算1連携
 (1)連携施設
  ①   岩手県立宮古病院
  ②   岩手県立二戸病院
  (2)  活動
  ①   相互ラウンドの実施
    ②   マニュアルや感染対策の共有
  ③   相互によるコンサルテーション
  ④   情報の共有                  など
 2)    感染防止対策加算2連携
  (1)   連携施設
  ①   国民健康保険 種市病院
  ②   国民健康保険 葛巻病院
  ③   加算取得していない久慈地域の施設および久慈保健所
 (2)活動
  ①  カンファランスを行い、感染対策実施状況確認及び情報の交換
  ②  コンサルテーション
  ③  活動支援(ラウンド・研修など)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 地域医療関連施設への活動支援
 (ラウンド・コンサルテーション)など
 

  

 

 

 

 

 活動支援
 (ラウンド・研修など)

 

岩手県立久慈病院院内感染対策指針(準則)

制定 平成28年5月1日

 

(目 的)

第1 岩手県立久慈病院(以下「当院」という。)における院内感染の予防を推進するとともに、発生時に適切な対応を行うことを目的として必要な事項を定める。なお、当院の院内感染予防対策は、本指針によるもののほか、岩手県立病院院内感染対策基準(平成19年7月1日制定)及び県立病院院内感染対策ガイドライン(平成20年10月作成)を基準として運用する。

 
(院内感染対策委員会)

第2 当院における院内感染予防対策を推進するため、病院長の諮問機関として久慈病院院内感染対策委員会(以下「委員会」という。)を置く。

2 委員会は、次の事項について担当する。
(1) 院内感染の予防及び発生した感染症に係る調査及び対応の検討
(2) 院内感染対策関係の規程及びマニュアル等の作成及び更新の検討
(3) 多剤耐性菌及び医療器機に関するサーベイランス情報の分析と共有
(4) 病棟及び各部門ラウンドに係る評価及び対策の検討
(5) 抗菌薬の使用状況を踏まえた適正使用の推進と監視(※1)
(6) 全職員を対象とした院内感染対策の向上に資する研修会の企画(年2回以上)
(7) その他院内感染対策に関し病院長が諮問した事項の検討
※1特定抗菌薬については、届出制又は許可制にすること

3 委員会の委員(※2)は別表1のとおりとする。

※2 委員会の委員は、病院長、感染管理者(感染管理室長)、総看護師長、事務局長、院内各部門の責任者、医療安全管理室長又は医療安全管理専門員等を基本に病院長が選任する

4 委員会は毎月1回以上定期に開催するほか、必要に応じて臨時会を開催する。

5 委員会の運営は次のとおりとする。
(1) 委員長及び副委員長を置くものとし、委員長及び副委員長(臨床検査技師長)は病院長が指名する。
(2) 委員長が会議の議長になるものとし、委員長に事故ある場合は副委員長が代行する。
(3) 委員が任期は1年とする。ただし、再認は妨げない。欠員が生じた場合は、その都度補充し、任期は前任者の残任期間とする。
(4) 委員会は過半数の委員の出席により成立する。
(5) 委員長が必要と認めたときは、委員以外の者を委員会に出席させ、意見を聴くことができる。
(6) 委員会の庶務は事務局総務課で行うものとする

(感染管理室等)

第3 組織横断的な活動を行うInfection Control Team(以下「ICT」という)のコアメンバーで構成される病院長直轄である感染管理室を置く。
当院における院内感染予防対策の実施に関し、総括責任者として院内感染管理者(※3)を、実施組織として感染管理室を置く(※4)ものとし、関係職員は別表2のとおりとする。
 ※3 院内感染管理者(医療安全管理者の兼任禁)は、原則として副院長(又は部長・科長等)をもって充て、感染管理室長を兼ねる
 ※4 病院の組織図等に感染管理室及び室長の氏名を明示するとともに、当該室に「感染管理室」の表示を設置する(医療局組織規程に基づく「感染管理室」を設置したい場合には、感染管理室長の人事発令も含め医療局長に協議する)

2 病院長は、院内感染予防対策に関する次の権限について、院内感染管理者に委譲する。

(1) 感染管理室(感染制御チームを含む)が所掌する業務の総括指揮に関すること
(2) 院内各部門の長に対し、感染症の発生状況など院内感染対策上必要な報告を求めること
(3) 院内各部門の長に対し、院内感染対策の推進上必要な措置を命じること
(4) その他病院長が個別に指定する事項に関すること

3 感染管理室には、室長のほか感染管理担当者を置くものとし、当該担当者により感染制御チーム(infection control team ; ICT)(※4)を組織し、日常的に院内感染防止活動を行うものとする。

 感染制御チームの構成(ICT)について
(1)   室長は、感染症対策に3年以上の経験を有する専任の常勤医師(ICTリーダー)であり、院長が任命する。
(2)   室員(専従)は、感染管理認定看護師(ICT副リーダー)から病院長が任命する。
(3)   室員(専任)は、病院長が指名する次に掲げる職員をもって充てる。
1)3年以上の病院経験をもつ感染防止対策に関わる専任の薬剤師(ICTメンバー)。
2)3年以上の病院経験を持つ専任の臨床検査技師(ICTメンバー)。
3)事務局職員(ICTメンバー・総務課長)
4)その他、病院長が必要と認めた職員

4 感染管理室(感染制御チーム)は、委員会及び院内各部門に置く院内感染担当者(Infection Control Staff:ICS)と連携しながら次の業務を実施する。

(1) 院内感染の予防策及び発生した感染症への対応の実施
(2) 院内感染予防対策関係の規程及びマニュアル等の案の作成・更新及び院内周知
(3) 多剤耐性菌及び医療器機に関するサーベイランスの実施
(4) 週1回程度の院内ラウンド(点検・指導)の実施
(5) 抗菌薬の使用状況の把握
(6) 全職員を対象とした院内感染予防対策の向上に資する研修会の開催(年2回以上)
(7) 感染に関する院内及び患者からの相談への対応
(8) 院内感染予防対策に係る他の県立病院・医療機関との連携

5 感染管理室(感染制御チーム)は、毎週月曜日にミーティングを開催するほか、必要に応じて室長が招集する。また、院内感染予防対策に係る調査、監視、企画の他、院内感染発生時に迅速な対策の立案を行い、病院長等または委員会に助言・提言を行う。

6 感染対策室室長は、感染対策室の業務を総括する。室長に事故ある場合は副室長が代行する

7 感染管理室(感染制御チーム)は、本指針のほか県立病院院内感染対策ガイドラインに従って院内感染予防対策を進めることを基本とし、必要に応じて病院の実情に合わせた標準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の手順書(マニュアル)を作成し、各部署に配布しなければならない。なお、作成した指針及びマニュアル等については、国や県の感染対策の動向や病院の実情等を踏まえ、常に最新の状態に更新しなければならない。

 

(Infection Control Staff【ICS】)

第4 院内感染防止対策委員会の活動を補完するため設置されているICTと連携し、院内の職種及び部門間の連携を強め、各部署における感染対策の推進を活性化するために、Infection Control Staff(以下「ICS」という)を置く。

2 ICSは、ICTト連携しながら次の業務を実施する。
(1) 院内感染対策マニュアルの浸透・啓発活動に関すること。
(2) 各部署における感染対策に関する問題点の抽出と改善活動に関すること。
(3) 各部署における感染防止対策に関すること。
(4) ICTと連携し、職員及び患者の教育に関すること。
(5) ICTと連携し、各部署の院内ラウンドの実施に関すること。

3 ICSメンバーは、診療科、事務局、薬剤科、診療放射線科、臨床検査科、看護科、栄養管理室、リハビリテーション科の職員をもって組織する。

4 スタッフリーダーは、院長が指名する。

5 委員の任期は、1年とする。ただし、再任は妨げない。

6 スタッフリーダーは会務を総括・主催する。

7 副リーダーはスタッフリーダーを補佐し、スタッフリーダーに事故ある時又はスタッフリーダーが欠けたときは、その職務を代理する。

8 会議は、ICTと合同にて毎月1回開催するものとし、臨時会はスタッフリーダーが必要と認めたときに開催する。

9 会議において審議した内容・結果は院内感染防止対策委員会へ報告し承認を受ける。

10 決議した内容を部署のスタッフ全員へ浸透・啓発する。

11 委員会の庶務は、事務局において処理する。

12 この要網に定めるもののほか、ICSの運営に関し必要な事項は、別に定める。

 

(職員研修)

第5 院内感染予防対策の基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を行うことにより、個々の職員の院内感染防止に対する知識を深め、業務を遂行する上での技能やチームの一員としての意識の向上を図ることを目的とした職員研修について、委員会において企画し、感染管理室を中心として実施するものとする。

2 研修内容は、病院等全体に共通する院内感染防止に関する内容等、職場の実情に即したものについて年2回以上全職員を対象に開催するほか、必要に応じて随時開催する。

3 院内研修の実施内容(開催又は受講日時、受講簿(出席職員の自筆サイン)、研修項目)及び職員が外部研修に参加した実績についてとりまとめ、保存するものとする。

(感染症への対応)

第6 院内感染を防止するため、「感染情報レポート」等を週1回作成することにより、感染症発生状況の報告を速やかに行いスタッフの情報共有を図るとともに、委員会で再確認等して活用する。

2 院内感染アウトブレイク発生時には、速やかに委員会を開催し、発生の原因究明のための調査・情報収集を行い、改善策を立案し全職員へ周知徹底するとともに実施状況を監視する。その状況及び患者への対応等について病院長に報告しなければならない。

(患者等に対する閲覧)

第7 本指針は院内に掲示するほか、患者、家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。

2 患者等に対しては、疾病の説明とともに感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求めるものとする。

(その他の院内感染予防対策の推進)

第8 職員へ院内感染予防対策の周知を図るため、本指針及び県立病院の基準等のほか、委員会が別に定める院内感染対策マニュアルを院内全部門に配布するものとし、院内各部門の長は、所属職員がいつでも参照できる場所にこれを常備しなければならない。

 

 

附 則

 この要項は、平成28年5月1日から施行する。