岩手県立久慈病院

感染管理室

　当院では、2001年に医師・薬剤師・臨床検査技師・看護師で構成する感染制御チームICT（Infection Control Team）を発足し、2004年には、看護師のみで構成する看護科リンクナースを立ち上げ、ICTと連携し活動を開始しました。

　2010年にはチームを再構成し、他職種で構成し現場のリーダーとしての役割を担うICS（Infection Control Staff）とICTで感染対策活動の範囲と量の拡大、質向上にむけ日々努力しています。

　2012年には、久慈地域・二戸地域の医療関連施設との連携を図り、さらに地域の感染対策レベルアップをめざし、北いわて医療関連感染ネットワーク（NICON）を立ち上げ活動を行っています。

　2018年には、抗菌薬適正使用支援のための取り組みとして、抗菌薬適正使用支援チームAST（Antimicrobial Stewardship Team）を設置し、抗菌薬使用にかかわる支援や薬剤耐性菌の監視など行っております。

私たちは久慈病院に来院する患者さん・ご家族だけでなく、久慈病院に出入りするすべての方々に対して、感染予防・感染拡大防止のための施策を行っております。さらに医療従事者自身の安全を守るために、日々活動しています。

また、病院内だけでなく久慈地域の医療関連施設や久慈保健所などと、ネットワークを構築し、久慈地域全体で感染予防のための活動を行っています。

感染管理組織図

• 週1回、多職種で全部署のラウンドを行っています。主に環境確認ですが、手指衛生実施状況確認や、安全機構付き鋭利物の作動確認など、感染防止技術の習得状況も確認しています。
• 手指衛生環境、擦式アルコール使用状況確認
• 注射調整台の管理
• 薬品保冷庫の管理
• 感染性廃棄物の分別の有無
• リネンの管理
• 包交車
• 滅菌物の管理
• 汚物処理室の管理　

(2) 抗菌薬適正使用支援チームミーティング

• 週1回、ASチームメンバーにて、当院の届け出制抗菌薬（広域抗菌薬）使用状況についてミーティングを開催し、必要に応じて主治医とカンファランスを行っています。
• ミーティング対象者

　　?血液培養陽性患者

? ?届け出制抗菌薬長期使用者

? ?抗MRSA薬使用者

? ? 届け出抗菌薬

? ? カルバペネム系

? ? キノロン系

? ? 第3第4世代セフェム系

? ? 抗MRSA薬

(3) ICT・ICS合同会議（1回/月、第２月曜日）

• 月1回、ICT・ICS合同にて会議を行っています。各班の活動進行状況や、ラウンド結果のフィードバックなど行い、問題点の抽出を行い改善策や周知の方法について討議しています。

(4) 職員の教育

• 職員の感染対策に関する知識向上を目的に、全職員を対象として感染研修会を実施しています。研修会へ参加できなかった職員に対しては、ビデオ研修を行い、全職員が参加するような取り組みを行っています。

(5) マニュアルの策定

• 院内感染防止対策マニュアルは2018年3月に全面修正し第5版へ改定しました。地域や実情に合わせ、その都度見直しを行い、必要に応じて改訂作業を行っております。

(6) ICTニュースの発行

• 新しい情報や、その時に話題になっている事柄や、全職員へ周知すべき内容など取り入れ、随時ICTニュースを発行しています。

(7) 地域活動支援

• 近隣の施設や特別介護老人施設・保健所と連携を取りながら地域の感染対策向上を図るため、研修会の実施やラウンド、コンサルテーションを随時受けています。

① 感染防止対策加算１連携

• 岩手県立宮古病院
• 岩手県立二戸病院

② 感染防止対策加算２連携

• 国民健康保険 種市病院
• 国民健康保険 葛巻病院
• 加算取得していない久慈地域の施設および久慈保健所

(8) 活動

• カンファランスを行い、感染対策実施状況確認及び情報の交換
• コンサルテーション
• 活動支援（ラウンド・研修など）相互ラウンドの実施
• マニュアルや感染対策の共有
• 情報の共有　　など

岩手県立久慈病院院内感染対策指針（準則）

【目　的】

第１　岩手県立久慈病院（以下「当院」という。）における院内感染の予防を推進す

るとともに、発生時に適切な対応を行うことを目的として必要な事項を定め

る。なお、当院の院内感染予防対策は、本指針によるもののほか、岩手県立病

院院内感染対策基準（平成19年7月1日制定）及び県立病院院内感染対策ガイ

ドライン（平成20年10月作成）を基準として運用する。

２　医療機関は感染症患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在する環境に

あり、必然的に患者・職員への感染症伝播リスクを伴っている。安全な医療環

境を提供するため、医療関連感染を未然に防止するとともに、ひとたび感染症

が発症した際には、拡大防止のために、その原因を速やかに解明して、これを

制圧、収束させることが重要である。病院内の感染予防対策を全職員が把握

し、岩手県立病院および岩手県立久慈病院の理念に則った医療を提供できるよ

う本指針を作成する。

（院内感染対策委員会）

第２　当院における院内感染予防対策を推進するため、病院長の諮問機関として久慈

病院院内感染対策委員会（以下「委員会」という。）を置く。

２　委員会は、次の事項について担当する。

１) 院内感染の予防及び発生した感染症に係る調査及び対応の検討

２) 院内感染対策関係の規程及びマニュアル等の作成及び更新の検討

３) 多剤耐性菌及び医療器機に関するサーベイランス情報の分析と共有

４) 病棟及び各部門ラウンドに係る評価及び対策の検討

５) 抗菌薬の使用状況を踏まえた適正使用の推進と監視

６) 全職員を対象とした院内感染対策の向上に資する研修会の企画

（年2回以上）

７) その他院内感染対策に関し病院長が諮問した事項の検討

※1特定抗菌薬については、届出制又は許可制にすること

３　委員会の委員は、病院長、院内感染管理者（感染管理室長）、総看護師長、事

務局長、院内各部門の責任者、医療安全管理室長又は医療安全管理専門員等を

基本に病院の実情に応じ、病院長が選任する（別表１のとおり）。

４　委員会は毎月１回以上定期に開催するほか、必要に応じて臨時会を開催する。

５　委員会の運営は次のとおりとする。

１) 委員長及び副委員長を置くものとし、委員長及び副委員長（臨床検査技師

長）は病院長が指名する。

２) 委員長が会議の議長になるものとし、委員長に事故ある場合は副委員長が代

行する。

３) 委員の任期は1年とする。ただし、再認は妨げない。欠員が生じた場合は、

その都度補充し、任期は前任者の残任期間とする。

４) 委員会は過半数の委員の出席により成立する。

５) 委員長が必要と認めたときは、委員以外の者を委員会に出席させ、意見を聴

くことができる。

６) 委員会の庶務は事務局総務課で行うものとする

（感染管理室等）

第３　当院における院内感染予防対策の実施に関し、総括責任者として院内感染管理

者（感染管理室長を兼ねる）と、実施組織として感染管理室を置く（※１）も

のとし、関係職員は、専従の感染管理認定看護師、薬剤師、臨床検査技師、事

務職員で構成し病院長が指名する。（別表２のとおり）

２　病院長は、院内感染対策に関する次の権限について、院内感染管理者に委譲す

る。

１) 感染管理室（感染制御チームを含む）が所掌する業務の総括指揮に関すること

２) 院内各部門の長に対し、感染症の発生状況など院内感染対策上必要な報告を求

めること

３) 院内各部門の長に対し、院内感染対策の推進上必要な措置を命じること

４) その他病院長が個別に指定する事項に関すること

３　感染管理室には、室長のほか感染管理担当者を置くものとし、当該担当者により

感染制御チーム（infection control team ; ICT）と抗菌薬適正使用支援チー

ム：（Antimicrobial Stewardship Team：AST）を組織し、日常的に感染防

止活動と抗菌薬適正使用支援を行うものとする。

※１　感染制御チームの標準的な構成は、専門的な知識及び経験を有する医

師、看護師、薬剤師及び　臨床検査技師とされる

４　感染管理室は、月１回以上ミーティングを開催するほか、院内感染予防対策に

係る調査、監視、企画の他、院内感染発生時に迅速な対策の立案を行い、病院

長等または委員会に助言・提言を行う。

５　感染管理室室長は、院内の感染対策及び感染管理室の業務を総括する。室長に

事故ある場合は副室長が代行する。

６　感染管理室は、本指針のほか県立病院院内感染対策ガイドラインに従って院内

感染予防対策を進めることを基本とし、必要に応じて病院の実情に合わせた標

準予防策、感染経路別予防策、職業感染予防策、疾患別感染対策、洗浄・消

毒・滅菌、抗菌薬適正使用等の手順書（マニュアル）を作成し、各部署に配布

しなければならない。なお、作成した指針及びマニュアル等については、国や

県の感染対策の動向や病院の実情等を踏まえ、常に最新の状態に更新しなけれ

ばならない。

６　感染管理室は、委員会、ＩＣＴやICSおよび細菌検査室、薬剤科、各部門から

の情報、各種サーベイランスにより院内の情報の集約や分析を行い、感染防止

対策の実施・評価を行う。

７　重大な感染症の発生又は発生が予測され、緊急かつ適切な対応や処置が必要で

あると判断される場合は、病院長直属組織として直ちに関係部署に赴き対策を

講ずる。また、必要な感染対策について、指揮・指導を行う

（感染制御チーム：infection control team ：ICT）

第４　院内の職種および部門間の連携を強め、組織横断的な活動を行うことを目的とし

て感染制御チーム（ＩＣＴ）を設置する

２　ＩＣＴメンバーは、病院長が任命する＊１

３　ＩＣＴは、感染管理室、院内各部門に置く院内感染担当者（Infection　

Control　Staff：ICS）と連携しながら次の業務を実施する。

１) 院内感染の予防策及び発生した感染症への対応の実施

２) 院内感染予防対策関係の規程及びマニュアル等の案の作成・更新及び院内周知

３) 多剤耐性菌及び医療器機に関するサーベイランスの実施

４) 週１回程度の院内ラウンド（点検・指導）の実施

５) 抗菌薬使用状況の把握

６) 全職員を対象とした院内感染予防対策の向上に資する研修会の開催

（年2回以上）

７) 感染に関する院内及び患者からの相談への対応

８) 院内感染予防対策に係る他の県立病院・医療機関との連携

※１・室長（医師）は、感染症対策に３年以上の経験を有する専任の常勤医師

・室員（専従）は、感染管理認定看護師（ＩＣＴ副リーダー）

・３年以上の病院経験をもつ感染防止対策に関わる専任の薬剤師

・３年以上の病院経験を持つ専任の臨床検査技師

・事務局職員（総務課長）

・その他、病院長が必要と認めた職員

（抗菌薬適正使用支援チーム：Antimicrobial Stewardship Team：AST）

第５　主治医が抗菌薬を使用する際，個々の患者に対して最大限の治療効果を導くと同

時に、有害事象をできるだけ最小限にとどめ、いち早く感染症治療が完了できる

（最適化する）ようにする目的で抗菌薬適性使用支援チーム（AST）を設置す

る。

２　ASTメンバーは病院長が任命する＊２

３　ASTは病棟薬剤師及び臨床検査技師と連携しながら次の業務を実施する。

１) 当院に多い患者集団の把握

(１) 広域抗菌薬など、特定の抗菌薬を長期間使用する患者

(２) 菌血症などの特定の感染症徴候のある患者

(３) その他免疫不全にある患者

２) （１）で設定した対象患者に対して、微生物検査等の検査実施状況、初期選択

抗菌薬使用方法の適切性、必要に応じた、治療薬物モニタリングの実施等評価

し、ガイドラインを元に検討を行い、必要に応じて主治医へフィードバックを

行う。

３) 抗菌薬使用状況について、情報収集を行い、抗菌薬適正使用支援ミーティング

を開催する（原則、毎週月曜日）

４) 抗菌薬適正使用支援にかかわるプロセス及びアウトカム指標の評価

(１) 抗菌薬使用状況

(２) 適切な検体採取と培養検査（血液培養採取率など）

(３) 院内アンチバイオグラムの作成と周知

(４) 耐性菌発生率などの算出

５) 抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修を年2回程度実施する

６) 抗菌薬適正使用に向けたマニュアルの作成及び改訂の実施

７) 採用抗菌薬の定期的な見直し

※１・チームリーダー（医師）は、感染症診療について3年以上の経験を有する

専任の常勤医師（歯科診療を担当する保険医療機関にあっては、当該経験

を有する専任の常勤歯科医師）

・室員（専従）は、感染管理認定看護師

・３年以上の病院経験をもつ感染症診療に関わる専任の薬剤師

・３年以上の病院経験をもつ微生物検査に関わる専任の臨床検査技師

・事務局職員（総務課長）

・その他、病院長が必要と認めた職員

（感染制御スタッフ　Infection Control Staff：ＩＣＳ）

第６　院内感染防止対策委員会の活動を補完するため設置されているICTと連携し、院

内の職種及び部門間の連携を強め、各部署における感染対策の推進を活性化する

ために、Infection Control Staff（以下「ＩＣＳ」という）を置く。

２　ICSは、ICTと連携しながら次の業務を実施する。

１) 院内感染対策マニュアルの浸透・啓発活動に関すること。

２) 各部署における感染対策に関する問題点の抽出と改善活動に関すること。

３) 各部署における感染防止対策に関すること。

４)ＩＣＴと連携し、職員及び患者の教育に関すること。

５)ＩＣＴと連携し、各部署の院内ラウンドの実施に関すること。

３　ＩＣＳメンバーは、診療科、事務局、薬剤科、放射線技術科、臨床検査技術

科、看護科、栄養管理科、リハビリテーション技術科の職員をもって組織する。

４　スタッフリーダーは、院長が指名する。

５　委員の任期は、1年とする。ただし、再任は妨げない。

6　スタッフリーダーは会務を総括・主催する。

7 副リーダーはスタッフリーダーを補佐し、スタッフリーダーに事故ある時又はス

タッフリーダーが欠けたときは、その職務を代理する。

8　会議は、ＩＣＴと合同にて毎月１回開催するものとし、臨時会はスタッフリー

ダーが必要と認めたときに開催する。

9　会議において審議した内容・結果は院内感染防止対策委員会へ報告し承認を受け

る。

10　決議した内容を部署のスタッフ全員へ浸透・啓発する。

11　委員会の庶務は、事務局において処理する。

12　この要網に定めるもののほか、ＩＣＳの運営に関し必要な事項は、別に定める。

（職員研修）

第７　院内感染予防対策の基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を行

うことにより、個々の職員の院内感染防止に対する知識を深め、業務を遂行する

上での技能やチームの一員としての意識の向上を図ることを目的とした職員研修

について、委員会において企画し、感染管理室を中心として実施するものとす

る｡

２　研修内容は、病院等全体に共通する院内感染防止に関する内容等、職場の実情に

即したものについて年２回以上全職員を対象に開催するほか、必要に応じて随時

開催する。

３　院内研修の実施内容（開催又は受講日時、受講簿（出席職員の自筆サイン）、研

修項目）及び職員が外部研修に参加した実績についてとりまとめ、保存するもの

とする。

（感染症への対応）

第８　院内感染を防止するため、「感染情報レポート」等を週１回作成することによ

り、感染症発生状況の報告を速やかに行いスタッフの情報共有を図るととも

に、委員会で再確認等して活用する。

２　院内感染アウトブレイク発生時には、速やかに委員会を開催し、発生の原因究明

のための調査・情報収集を行い、改善策を立案し全職員へ周知徹底するとともに

実施状況を監視する。その状況及び患者への対応等について病院長に報告しなけ

ればならない。

（患者等に対する閲覧）

第９　本指針は院内に掲示するほか、患者、家族等から閲覧の求めがあった場合には、

これに応じるものとする。

２　患者等に対しては、疾病の説明とともに感染防止の基本についても説明し、理解

を得た上で協力を求めるものとする。

（その他の院内感染予防対策の推進）

第１０　職員へ院内感染予防対策の周知を図るため、本指針及び県立病院の基準等のほ

か、委員会が別に定める院内感染対策マニュアルを院内全部門に配布するもの

とし、院内各部門の長は、所属職員がいつでも参照できる場所にこれを常備し

なければならない。

２　院内感染防止対策上の疑義が生じた場合には、医療局院内感染対策員会へ提案

し諮問する。

附　則

この要項は、平成22年10月から施行する。

附　則

この要項は、平成24年4月1日から改訂し施行する。

附　則

この要項は、平成26年4月1日から改訂し施行する。

附　則

この要綱は、平成27年8月19日から改訂し施行する。

附　則

この指針は、平成28年5月より改定し施行する。

附　則

　　 　この指針は、平成30年6月1日より改定し施行する。